?????? 一、《實施細則》何時試行？
??答：自2025年3月1日起開始試行。以定點醫藥機構在3月1日起發生的違法違規行為被作出行政處罰或協議處理時為記分節點開始記分管理。
??二、定點醫藥機構相關人員主要包括哪些人員？
??答：主要包括兩類：（一）定點醫療機構為參保人提供使用基金結算的醫療類、藥學類、護理類、技術類等衛生專業技術人員，以及定點醫療機構負責醫療費用和醫保結算審核的相關工作人員；（二）定點零售藥店為參保人提供使用基金結算的醫藥服務的主要負責人（即藥品經營許可證上的主要負責人及該藥店的執業藥師）。
??三、制定《實施細則》的總體思路是什么？
??答：解決醫保基金監管中的深層次問題，破解傳統監管模式“無法追責到人”的困境，借鑒“駕照扣分”的方式，對定點醫藥機構相關人員進行記分，警示教育相關人員發揮主觀能動性，自覺遵守診療規范，主動約束手中的“一支筆”，從診療行為源頭減少醫保基金違法違規使用的發生。
??四、制定《實施細則》有何必要？
??答：一是醫保部門深入貫徹落實黨中央、國務院決策部署的必然要求。二是解決醫保基金監管現實難題的迫切需要。三是加強醫保基金監管長效機制建設的一項創新舉措，也是一項關鍵舉措。
??五、制定《實施細則》需要重點解決的難題是什么？
??答：因傳統監管模式只能處罰醫藥機構，無法“監管到人、追責到人”，少部分違法違規人員覺得無關痛癢，有恃無恐，導致在各級醫保部門持續高壓打擊之下，定點醫藥機構違法違規使用醫保基金行為依然屢查屢犯、屢禁不止、面廣量大。一方面，對大型醫療機構或其科室暫停、解除醫保服務協議影響群眾看病就醫，也容易對未參與騙保的醫務人員造成誤傷。另一方面，一些小型醫藥機構改頭換面成本低，人員流動性大，在機構受到解除協議處罰后容易變換單位繼續執業或就業。因此，有必要創新監管方式，提升醫保基金監管精準性，促進定點醫藥機構相關人員遵規守法，共同維護醫保基金安全。
??六、《實施細則》對醫務人員的主要影響是什么？
??答：通過記分管理，實現醫保基金監管精準到人，引導相關人員自我規范、自我約束，從源頭上加強誠信意識和自律管理，有效防止犯罪行為發生，最大程度保護醫務人員。
??七、登記備案狀態暫停或終止的相關責任人員會失業嗎？
??答：一般不會。登記備案狀態暫停或終止的相關人員，不影響其按照《中華人民共和國醫師法》《護士條例》《執業藥師注冊管理辦法》等相關規定開展執業活動。定點醫藥機構要妥善做好工作交接，不得影響參保人員正常就醫和醫保費用結算。
??八、相關人員的責任認定原則是什么？
??答：對違法或違反服務協議的定點醫藥機構的相關人員，在對定點醫藥機構作出行政處罰或協議處理的基礎上，由作出處理的部門認定相關人員的責任（即作出行政處罰后由行政部門認定相關人員的責任，作出協議處理后由經辦機構認定相關人員的責任）。對相關人員負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度認定遵循以下原則：一般責任者，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫保基金使用違法違規負面情形發生起配合作用的相關人員。重要責任者，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫保基金使用違法違規負面情形發生起主動作用的相關人員。主要責任者，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫保基金使用違法違規負面情形發生起決定作用的相關人員。
??九、相關人員的醫保支付資格如何獲取？
??答：相關人員按照其執業（就業）的定點醫藥機構與醫療保障經辦機構簽訂的服務協議，獲得醫保支付資格（不涉及行政許可準入和事前備案），為參保人提供醫藥服務，并納入醫保監管范圍。
??十、記分管理有哪些主要規定？
??答：記分管理有以下8條主要規定。1.記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零。2.記分檔次分為1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。3.在同一次監督檢查中，發現涉及醫療保障基金使用的相關責任人員有不同類型違法違規行為的，應分別記分，累加分值。4.同一違法違規行為涉及不同負面情形的，按最高分值記分，不分別記分。5.多點執業的醫師在各執業點記分應累加計算。6.在醫保部門監管工作中，如果發現相關人員違法違規行為，將按照問題的嚴重程度對其予以記分。相對較輕的記1—3分，重一點的記4—6分，更嚴重的記7—9分，最嚴重的欺詐騙保等行為記10—12分。7.一個自然年度內記分達到6—8分的，由定點醫藥機構對相關人員進行談話、提醒，組織相關人員進行醫保政策法規和業務知識學習培訓。一個自然年度內記分達到9—11分的，由定點醫藥機構對相關人員進行約談、警告，登記備案狀態應當維護為暫停，期限為：達到9分的，暫停3個月；達到10分的，暫停4個月；達到11分的，暫停5個月。一個自然年度內記分達到12分的，登記備案狀態應當維護為終止。累計記滿12分的，終止之日起1年內不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內不得再次登記備案。8.在一家定點醫藥機構登記備案狀態為暫停或終止的多點執業醫師，在其他定點醫藥機構的登記備案狀態也同時為暫停或終止。
??十一、如何避免記分與處理面過大？
??答：將記分范圍限定在所在機構受到行政處罰和相對較重的協議處理之后，才對相關責任人員予以記分。醫保部門作出行政處罰，或作出相對較重的協議處理（比如解除協議、中止協議、處以違約金），這些都屬于相對較重的處理方式，說明問題比較嚴重。采取這樣的處理方式，處理面是相對比較小的，也有著更加嚴格的程序。這樣就可以避免記分過于寬泛，防止處理面過大。
??十二、什么是梯度式記分管理？
??答：《實施細則》采用類似駕照的方式，根據違法違規行為的性質嚴重程度，區分性質，予以梯度式記分。輕微的一般違法違規行為，只是少量記分，更多是警示作用，不會對醫務人員產生實質性影響。如果一般違法違規行為屢禁不止，有可能就會累計達到一定分值，產生實質性后果。但是對一些嚴重的違法違規行為，則要多記分，真正達到懲戒的目的。
??十三、相關人員有記分修復需求時，修復途徑有哪些？
??答：定點醫藥機構相關人員主動改正違規行為、積極消除不良影響的，可由所在定點醫藥機構向屬地醫療保障經辦機構申請修復。修復途徑包括：線上或線下學習培訓，現場參與醫保政策宣傳活動、飛行檢查、專項檢查等。（一）可參加醫療保障經辦機構或定點醫藥機構組織的醫保法律法規、規章政策等學習培訓，學習達到一定課時的，年度內可獲得一次修復，減免1分。（二）可通過積極參與各級醫保部門組織的醫療保障政策制度宣傳活動、飛行檢查、專項檢查、抽查復查、評審論證等活動進行修復，每有效參與一次，可減免1分，年度內最多不超過2分。（三）減免記分達到3分，涉及登記備案狀態調整的，可在原處理決定的基礎上縮短暫停或終止時限1個月。一次性記滿12分被終止醫保支付資格的，在記分結果和暫停、終止處理措施有效期內， 不予申請修復資格。
??十四、登記備案狀態分為哪些，不同狀態會有哪些影響？
??答：登記備案狀態包括：正常、暫停、終止。登記備案狀態正常的相關人員可以正常開展涉及醫保基金使用的醫藥服務、計費服務等，其執業（就業）的定點醫藥機構按規定向醫療保障經辦機構申報醫保費用。登記備案狀態暫停的相關人員暫停期內提供服務發生的醫保費用不予結算，急診、搶救等特殊情形除外。登記備案狀態終止的相關人員，終止其提供服務發生的醫保費用結算。