??? 2020年，上海市醫療保障局印發的《關于印發<上海市基本醫療保險門急診就診和醫療費用異常的審核管理辦法>的通知》（滬醫保規〔2020〕6號，以下簡稱“6號文”），有效期至2025年7月31日。考慮到6號文確立的門急診就診和醫療費用異常審核管理（以下簡稱“‘兩個異常’審核”）機制，在維護醫保基金安全方面起到了積極作用，仍需在本市繼續實施，上海市醫療保障局結合醫保基金監管面臨的新問題、新挑戰、新要求，對6號文進行了修改完善，并更名為《上海市基本醫療保險門急診就診和藥店配藥異常情形審核管理辦法》（以下簡稱“《審核管理辦法》”）。現就有關問題予以解讀。
??? 一、為什么要修訂《審核管理辦法》？
??? 答：為了加強本市基本醫療保險門急診就醫、藥店配藥及相關醫保費用的監督管理，維護廣大參保人員合法權益，保障基本醫療保險基金合理使用，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《社會保險經辦條例》和《上海市醫療保障條例》等法律法規，結合本市實際，對《審核管理辦法》進行修訂。
??? 二、修訂的主要內容
??? 此次修訂，在原有“異常情形”審核管理的框架上，從以下幾方面，對進行了完善。
??? （一）擴大審核管理的適用范圍
??? 在此次修訂中，為了落實《上海市醫療保障條例》相關要求，更為全面地掌握參保人員門急診就醫、藥店配藥的實際情況，將互聯網定點醫院提供的門診醫療服務、定點零售藥店提供的門診統籌服務以及定點零售藥店線上線下配藥納入實時監測范圍。
??? （二）適當調整異常情形的認定標準
??? “異常情形”審核使用的部分具體指標已不能適應本市醫保事業發展的實際。為減少對正常就醫參保人員的影響，提高發現違規行為的精準度，在梳理近年來門診、門急診費用情況的基礎上，對異常情形的具體指標進行了相應調整，將月門診費用累計費用從5000元及以上調整為8000元及以上，將年度內門診費用累計從2萬元及以上調整為3萬元及以上，將年度內門急診費用累計從2.5萬元及以上調整為3.5萬元及以上。
??? （三）規范“暫停聯網結算”相關表述
??? 根據《醫療保障基金使用監督管理條例》《上海市醫療保障條例》的相關規定“參保人員拒不配合調查的，醫療保障部門可以要求醫療保障經辦機構暫停聯網結算”。此次修訂，將原先“改變門急診基本醫療保險費用記賬結算方式”的表述修改為“暫停聯網結算”，并將“存在其他拒不配合調查行為”也納入可以暫停聯網結算的情形。采取暫停聯網結算的措施并不直接減損參保人員享受的醫保待遇，主要是限制違規人員享受醫保待遇的便利性。
??? 同時，為避免對重癥患者的診治造成影響，明確暫停聯網結算的范圍僅限于門急診就醫、藥店配藥，對于住院、門診大病仍可聯網結算。
??? 市醫保部門在此提示各定點醫藥機構、參保人等醫保基金使用主體，作為基金受益者，負有守護基金安全和維護基金健康可持續發展的義務，共同守好用好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。