??? 為貫徹落實黨的二十屆三中全會關于“加強醫保基金監管”的決策部署，加強醫保基金使用管理，維護醫療保障基金安全，保障參保人合法權益，結合我區工作實際，自治區醫保局聯合自治區衛生健康委、自治區藥監局制定了《西藏自治區定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》（以下簡稱《實施細則》），現將主要內容解讀如下：
??? 一、制定背景
??? （一）國家部署情況。2020年4月，中央深改委會議審議通過《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》，強化了醫保基金監管的頂層設計，提出“完善醫保對醫療服務行為的監控機制，將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制”，將建立醫保支付資格管理制度明確為一項深化改革任務；2023年，《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（國辦發〔2023〕17號）明確：“強化定點醫藥機構自我管理主體責任，對相關責任人員，可按照醫保協議中止醫保支付資格”內容，提出了對相關責任人員暫停醫保支付資格的要求；2024年8月，國家醫保局、國家衛生健康委、國家藥監局聯合印發《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》（醫保發〔2024〕23號），就定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理工作提出指導性意見，要求各級醫療保障行政部門將相關人員醫保支付資格納入監管范圍，加強對醫保經辦機構的監督管理，規范指導經辦機構做好定點醫藥機構醫保支付資格管理工作。
??? （二）實際工作需求。一是建立醫保支付資格管理制度是解決醫保基金監管現實難題的迫切需要。近年來，在各級醫保部門持續高壓打擊之下，定點醫藥機構違法違規使用醫保基金行為依然屢查屢犯、屢禁不止、面廣量大。究其原因，根本在于傳統監管模式只能處罰醫藥機構，無法“監管到人”“處罰到人”，少部分違法違規人員覺得無關痛癢，便有恃無恐、變本加厲。一方面，對大型醫療機構或其科室暫停、解除醫保服務協議影響群眾看病就醫，醫保部門在處罰時難免投鼠忌器。即便下決心對嚴重欺詐騙保的大型醫療機構或科室暫停、解除醫保服務協議，也容易對未參與騙保的醫務人員造成誤傷。另一方面，對欺詐騙保的小型醫療機構、零售藥店，暫停或解除醫保服務協議雖然對群眾看病就醫影響較小，具有可操作性，但一些小型醫療機構改頭換面成本低，加之人員流動性大，很容易變換執業或就業單位。因此，有必要創新監管方式，精準監管到人，堅持激勵與約束并重，激發醫務人員規范使用醫保基金的內生動力，將醫保支付資格管理制度作為應對嚴峻復雜基金監管形勢、維護醫保基金安全的治本之策。二是建立醫保支付資格管理制度是最大程度保護醫務人員、“治未病”的溯源治理之策。醫務人員手握處方“一支筆”，處于醫保基金使用鏈條的關鍵環節，是維護醫保基金安全的重要力量。發揮好醫務人員的主觀能動性，能有效防止相當一部分違法違規問題的發生，對于做好醫保基金監管工作十分重要。建立醫保支付資格管理制度，通過“駕照式記分”對相關責任人員記分，既通過梯度記分達到警示教育目的，又避免記分范圍寬泛，暫停或終止醫保支付資格僅針對部分存在嚴重違法違規行為的醫務人員，有效發揮震懾作用，主動約束手中“一支筆”。2025年3月，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯合出臺《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》，明確“定點醫藥機構（醫療機構、藥品經營單位）以非法占有為目的，騙取醫療保障基金支出的，對組織、策劃、實施人員，依照《刑法》第二百六十六條的規定，以詐騙罪定罪處罰”“定點醫藥機構的國家工作人員，利用職務便利，騙取醫療保障基金，依照刑法第三百八十二條、第三百八十三條的規定，以貪污罪定罪處罰”。因此，建立醫保支付資格管理制度，引導醫務人員從源頭上加強自律管理，是“治已病”“除未病”的治本之策，能夠有效防止犯罪行為發生，最大程度保護醫務人員。
??? 二、主要內容
??? 《實施細則》共十一章四十八條。
??? 第一章總則，主要規定了《實施細則》的法律依據，定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理的適用范圍、適用原則等總體要求。同時，補充細化定點零售藥店相關人員范圍，增加了藥學相關專業技術人員（含執業藥師）。
??? 第二章責任分工，明確了醫療保障、衛生健康、藥品監管行政部門，以及醫保經辦機構、定點醫藥機構各方責任。
??? 第三章協議管理與服務承諾，包括完善定點醫藥機構服務協議，定點機構相關工作落實情況與協議續簽等掛鉤；醫保經辦機構做好記分管理、信息核查等工作；相關人員獲得醫保支付資格的方式途徑、作出服務承諾的內容等。
??? 第四章登記備案，明確了登記備案內容，登記備案狀態（正常、暫停、終止）。登記備案狀態為暫停或終止的相關責任人員，不影響其按照《中華人民共和國醫師法》《護士條例》《執業藥師注冊管理辦法》等相關規定開展執業活動。
??? 第五章記分規則，明確記分情形、責任認定等。相關人員記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零。相關人員記分建立在醫保部門作出行政處罰或協議處理的基礎上，并分別確定一般責任者、重要責任者、主要責任者，相關責任人員責任確定應充分聽取定點醫藥機構合理意見。分1-3分、4-6分、7-9分、10-12四個檔次，均結合輕重層次及涉及的責任金額進行記分，其中欺詐騙取醫保基金，依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條等法律法規條款進行處理，并對一般責任者、重要責任者、主要責任者，一次分別記10-12分。
??? 第六章記分管理，明確了對不同記分數值情況的處理措施，其中記分1-8分的，給予相應整改學習、約談、提醒處理；記分累計達到9-11分的，分別暫停2、4、6個月支付資格；記分累計達到12分的，終止1年支付資格；單次記分12分的，終止3年支付資格；多點執業（就業）相關人員，在一家定點醫藥機構登記備案狀態為暫停或終止的，在其他執業（就業）的定點醫藥機構登記備案狀態自動調整為暫停或終止。定點醫藥機構提供查詢服務，包括登記備案和記分情況。同時，通過掛號平臺等實時公布相關人員支付資格的暫停或終止信息，確保參保人員及其家屬在就醫購藥時了解相關情況。
??? 第七章異議申訴，明確了相關人員對記分或資格狀態存在異議時的解決途徑。
??? 第八章修復恢復，細化新增了修復途徑，包括線上線下學習培訓、現場參與醫保政策宣傳活動、飛行檢查、專項檢查等活動等進行修復，符合規定的可以減免記分或縮減暫停結算期限。同時明確了修復提出時間及醫保經辦辦理時限。
??? 第九章結算清算，明確了登記備案狀態為正常的醫保基金予以結算，暫停或終止的醫保基金不予結算（急診、搶救等特殊情形除外）。要求經辦機構加強醫保基金審核結算、督促定點醫藥機構及時維護相關人員醫保支付資格狀態，并通過智能審核、人工審核等方式核查定點醫藥機構醫保費用。
??? 第十章監督管理，明確了相關部門的監督責任。
??? 第十一章附則，明確了執行日期及解釋權。